Ankieta Wstępna

Prosimy uprzejmie o uważne wypełnienie ankiety kwalifikacyjnej. Wypełnienie tej ankiety wiąże się ze zgodą na wykorzystanie danych wprowadzonych do niej w celu przeprowadzenia projektu (rekrutacja, dokumentacja przebiegu rehabilitacji dla osób zakwalifikowanych oraz końcowego raportowania wyników projektu). Klauzula RODO

Jeśli nie zgadza się Pani/Pan na zebranie tych informacji oraz ich przetwarzanie do celów w/w prosimy o zakończenie korzystania z ankiety.

Proszę podać imię uczestnika
Proszę podać nazwisko uczestnika
Wiek zostanie wypełniony automatycznie po wpisaniu numeru PESEL
Płeć zostanie wypełniona automatycznie po wpisaniu numeru PESEL

Dane kontaktowe adres kontaktowy (korespondencyjny):

Proszę podać kontaktowy numer telefonu
Proszę podać poprawny adres e-mail

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu



Rolnik * - Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.)

Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu

Aktualne dolegliwości

Proszę o podanie miejsca, w którym zlokalizowane są Pani/Pana główne dolegliwości, z jakimi zgłosiła się Pani/Pan na rehabilitację w ramach Projektu (jeśli jest więcej takich miejsc, proszę zaznaczyć maksymalnie dwa najważniejsze).

0

Zaburzenia funkcji

Poniższe pytania pozwolą dowiedzieć się, jak choroba wpływa na Pani/Pana aktualną sprawność funkcjonowania w życiu codziennym.

Czy był(a) Pan/Pani w stanie:

ubrać się samodzielnie, łącznie z zawiązaniem sznurowadeł i zapięciem guzików?
Umyć samodzielnie włosy?

Czy był(a) Pan/Pani w stanie:

wstać z krzesła bez poręczy?
Położyć się do łóżka i wstać?

Czy był(a) Pan/Pani w stanie:

pokroić mięso na talerzu?
podnieść pełną szklankę do ust?
otworzyć nowy karton mleka?

Czy był(a) Pan/Pani w stanie:

chodzić po płaskim terenie na zewnątrz?
wejść po pięciu schodach?

Czy był(a) Pan/Pani w stanie:

umyć się i wytrzeć?
wykąpać się w wannie?
usiąść na sedesie i wstać?

Czy był(a) Pan/Pani w stanie:

sięgnąć po ok. 2 kg przedmiot znajdujący się tuż nad głową i zdjąć go?
schylić się aby podnieść odzież z podłogi?

Czy był(a) Pan/Pani w stanie:

otworzyć drzwi w samochodzie?
otworzyć ponownie wcześniej otwarty słoik?
odkręcić i zakręcić kran?

Czy był(a) Pan/Pani w stanie:

załatwiać różne sprawy, robić zakupy?
wsiąść do samochodu i wysiąść?
wykonywać prace domowe np.: odkurzanie, prace w ogrodzie

Z powodu problemu zdrowotnego, z którym zgłosiłam/em się na rehabilitację

Aktywność fizyczna

Dziękujemy za wypełnienie ankiety!

Klauzula informacyjna dotycząca osób wprowadzających swoje dane do Ankiety Wstępnej projektu „Lubuszanie zdrowi w pracy”:


  1. Drodzy Państwo, Administratorem wprowadzonych przez Was danych jest Stowarzyszenie „Ośrodek Integracji Społecznej”, zwany dalej: „Administratorem”. Możesz skontaktować się z Administratorem pisząc na adres: osrodek.zacisze@gmail.com lub telefonując pod numer: 68 4592350/ Możesz również skontaktować się z Administratorem za pośrednictwem powołanego przez niego inspektora ochrony danych Moniką Kościucha, pisząc na adres: fabryka-rozwoju@wp.pl.
  2. Twoje dane przetwarzane są w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych, zarządzania udzielaniem tych usług oraz leczenia. Podstawą prawną przetwarzania pozyskanych danych jest Ustawa z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
  3. Twoje dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w zakresie związanym z realizacją powyższych celów. Nie udostępniamy Twoich danych innym odbiorcom oprócz podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa.
  4. Administrator nie zamierza przekazywać Twoich danych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych.
  5. Twoje dane będą przechowywane nie dłużej niż jest to konieczne, tj. przez okres wyznaczony właściwym przepisem prawa: Ustawa z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
  6. Masz prawo żądać od Administratora dostępu do swoich danych, ich sprostowania, zaktualizowania, jak również masz prawo do ograniczenia przetwarzania danych. Zasady udostępnienia dokumentacji medycznej zostały określone przez przepisy polskiego prawa.
  7. W związku z przetwarzaniem Twoich danych osobowych przez Administratora przysługuje Ci prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
  8. Przekazaniem nam Twoich danych osobowych jest wymogiem ustawowym, dotyczy każdego Pacjenta, wobec którego realizujemy cele opisane w punkcie 2.
  9. [1] W oparciu o Twoje dane osobowe Administrator nie będzie podejmował wobec Ciebie zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania*.

* Profilowanie oznacza dowolną formę zautomatyzowanego przetwarzania danych osobowych, które polega na wykorzystaniu danych osobowych do oceny niektórych czynników osobowych osoby fizycznej, w szczególności do analizy lub prognozy aspektów dotyczących pracy tej osoby fizycznej, jej sytuacji ekonomicznej, zdrowia, osobistych preferencji, zainteresowań, wiarygodności, zachowania, lokalizacji lub przemieszczania się.